Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

Die dilatative Kardiomyopathie ist durch eine Dilatation und systolische Funktionsminderung des linken Ventrikels oder beider Ventrikel gekennzeichnet und mündet häufig in eine progrediente Herzinsuffizienz. Das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien, thromboembolische Ereignisse und einen plötzlichen Herztod ist deutlich erhöht.

Abb.: Darstellung der strukturellen Veränderung bei einem Herz mit dilatativer Kardiomyopathie (mod. nach BruceBlaus (own work) [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons)

Die Prävalenz der DCM beträgt etwa 1 zu 2.500.

Die Therapie der dilatativen Kardiomyopathie orientiert sich an der leitliniengerechten Behandlung der Herzinsuffizienz gemäß den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Die Risikostratifizierung für Arrhythmien sowie die rechtzeitige Indikationsstellung für eine Device‑Therapie wie einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) sind zentrale Bestandteile des Managements und sollten entsprechend dem strukturierten diagnostischen und therapeutischen Konzept der ESC‑Kardiomyopathie‑Leitlinien von 2023 erfolgen.

Der klinische Phänotyp einer DCM kann auch durch zahlreiche sekundäre oder multifaktorielle Ursachen verursacht werden. Da viele Fälle einer scheinbar idiopathischen DCM letztlich auf metabolische, toxische, inflammatorische oder andere extrakardiale Auslöser wie Autoimmunerkrankungen zurückzuführen sind, sollten solche sekundären Ursachen vor einer genetischen Diagnostik sorgfältig ausgeschlossen werden.

Die dilatative Kardiomyopathie weist eine ausgeprägt heterogene genetische Grundlage auf, wobei krankheitsverursachende Varianten in über 80 Genen beschrieben sind, welche für unterschiedliche funktionelle Kompartimente der Kardiomyozyten kodieren. Hierzu gehören Sarkomerproteine, die die Kraftentwicklung steuern, Zytoskelett‑ und Nukleoskelettproteine, die strukturelle Integrität und Mechanotransduktion gewährleisten, sowie desmosomale Proteine, Ionenkanäle und weitere regulatorische Komponenten, die eine koordinierte Kontraktion und elektrische Stabilität des Myokards ermöglichen.

Unter den sarkomerassoziierten Genen nimmt TTN eine zentrale Stellung ein, da trunkierende Varianten etwa 25 % der genetisch bestätigten DCM‑Fälle erklären. Weitere relevante Gene umfassen unter anderem MYH7, TNNC1, TNNI3 und TNNT2. Häufig beteiligte zytoskelettale, desmosomale oder nukleare Proteine sind DES, FLNC, DSP und LMNA. Die diagnostische Trefferquote genetischer Untersuchungen liegt in großen Patientenkohorten bei bis zu 40–50 Prozent. Bestimmte Hochrisikogenotypen wie pathogene Varianten in LMNA, RBM20, PLN, TMEM43, DSP und FLNC sind mit einem deutlich erhöhten Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmien sowie einen plötzlichen Herztod verbunden. Daher empfiehlt die ESC in solchen Fällen eine intensivierte Überwachung und eine niedrigere Schwelle zur ICD‑Implantation, auch wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) oberhalb der klassischen Grenzwerte liegt.

Die dilatative Kardiomyopathie wird überwiegend autosomal‑dominant vererbt und erklärt den Großteil der familiären Fälle. Durch genomische Untersuchungen in zuvor wenig repräsentierten Populationen wurde jedoch eine zunehmende Zahl autosomal‑rezessiver Formen identifiziert.

Arbelo et al. 2023, European Heart Journal 37:3503; Mazzarotto et al, Circulation 141:387 (2020) / Horvat et al, Genet Med 21:133 (2019) / Bondue et al. 2018 Cardiovasc Res 114:1287 / Walsh et al. 2017, Genet Med 19:192 / Schafer et al. 2017, Nat Genet 49:46