Catecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT)

Das zentrale Gen in der CPVT‑Diagnostik ist RYR2. Pathogene Varianten erklären etwa 40–70 % der autosomal-dominant erblichen Fälle. Autosomal‑rezessive Formen durch CASQ2, TECRL und TRDN sind gesichert. Pathogene Varianten in CALM1, CALM2 und CALM3 verursachen häufig sehr frühe und schwere Verläufe. In der Differenzialdiagnose sind Gene mit CPVT‑ähnlichen Phänokopien klinisch relevant, insbesondere dem KCNJ2-assoziierten Andersen‑Tawil‑Syndrom.

Die CPVT ist in der Regel autosomal‑dominant vererbt. Seltene Varianten in CASQ2, TRDN und TECRL werden bei etwa 3–5 % der Betroffenen nachgewiesen und führen zu einer autosomal‑rezessiven Form.

Eine sorgfältige Anamnese ist zentral, insbesondere bei strukturell unauffälligem Herzen und unauffälligem Ruhe‑EKG, wenn unter körperlicher Belastung oder emotionalem Stress Palpitationen, Synkopen, krampfartige Episoden oder ein plötzlicher Herzstillstand auftreten oder wenn eine auffällige familiäre Anamnese vorliegt. Die CPVT zeigt typischerweise zwei Formen der polymorphen VT. Entweder findet sich eine kontinuierlich wechselnde QRS‑Morphologie oder die charakteristische bidirektionale VT. Die Belastungsergometrie ist das zentrale diagnostische Verfahren und zeigt meist eine Zunahme von isolierten monomorphen Extrasystolen über Bigeminie hin zu polymorphen ventrikulären Arrhythmien mit steigender Belastung. Etwa 63 % der Patienten entwickeln unter Belastung polymorphe oder bidirektionale VTs. Ein unauffälliger Belastungstest schließt eine CPVT nicht aus. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und unauffälligem Standardtest können spezialisierte Provokationsprotokolle eingesetzt werden. Die genetische Testung stellt ein weiteres wesentliches Instrument zur Diagnosesicherung dar.

• Nichtselektive Betablocker als Therapie der ersten Wahl
  Nichtselektive Betablocker sind internationaler Behandlungsstandard und reduzieren die Arrhythmielast deutlich.
• Flecainid als Add on
  Flecainid senkt in Kombination mit Betablockern die Arrhythmielast zusätzlich und verbessert die qualitative und quantitative Arrhythmielast unter Belastung. Dies ist besonders bei Persistenz von Arrhythmien trotz ausreichender Betablockade wirksam.
• Linksseitige kardiale Sympathektomie
  Die linksseitige kardiale Sympathektomie ist eine etablierte Eskalationstherapie bei rezidivierenden Arrhythmien oder Unverträglichkeit von Betablockern und unterdrückt adrenerge Trigger.
• ICD Therapie nur mit Vorsicht einsetzen
  Ein ICD sollte bei der CPVT sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da adrenerge Schockketten arrhythmische Stürme auslösen können. Eine Implantation kann für Überlebende eines Herzstillstands oder bei therapieresistenten Arrhythmien trotz maximaler Behandlung in Erwägung gezogen werden.
• Moderates, kontrolliertes Training
  Unter adäquater Therapie wird moderates Training befürwortet. Belastungsspitzen mit hohem adrenergem Stress sollen jedoch vermieden werden.
• Betablockerfreie Strategien in besonderen Situationen
  Bei Unverträglichkeit von Betablockern deuten Studiendaten darauf hin, dass eine Monotherapie mit Flecainid, Strategien auf Basis der linksseitigen kardialen Sympathektomie oder deren Kombination für sorgfältig ausgewählte Personen mit niedrigem Risiko in Betracht kommen.
• Zukunftsperspektiven der Gentherapie
  Präklinische und frühe translationale Ansätze zur gezielten Korrektur von RYR2 oder CASQ2 Dysfunktionen gelten als vielversprechend. Klinisch verfügbare Gentherapien existieren derzeit jedoch noch nicht.

Neves et al. 2025, JACC Clin Electrophysiol 11:270 / Aggarwal et al. 2024, Journal of Clinical Medicine 13:1781 / Roston et al. 2018, Europace 20:541 / Broendberg et al. 2017, Heart 103:901 / Devalla et al. 2016, EMBO Mol Med 8:1390 / Schulze-Bahr et al. 2015, Kardiologe DOI 10.1007/s12181-014-0636-2 / Roston et al. 2015, Circ Arrhythm Electrophysiol 8:633 / Van der Werf et al. 2012, Circ Arrhythm Electrophysiol 5:748 / Ackerman et al. 2011, Europace 13:1077 / Medeiros-Domingo et al. 2009, J Am Coll Cardiol 54:2065 / Marjamaa et al. 2009, BMC Medical Genetics 10:12 / Liu et al. 2008, Progr Cardiovasc Dis 51:23 / Priori et al. 2005, J Clin Invest 115:2033 / Postma et al. 2005, J Med Genet 42:863 / Priori et al. 2002, Circulation 106:69